| SHAKA
TIME HAWAII |
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FAX |
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INFORMACION DE ENVIO: |
INFORMACION DONDE RECIBE EL ESTADO DE CUENTA DE SU TARJETA: |
| NOMBRE:________________________________________ | NOMBRE:______________________________________ |
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| ESTADO:____________ CODIGO POSTAL:____________ | ESTADO:___________ CODIGO POSTAL:___________ |
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| CELULAR:__________________________________ | CELULAR:________________________________ |
| FAX:__________________________________________ | FAX:________________________________________ |
| E-MAIL:______________________________________ | E-MAIL:_____________________________________ |
FORMULARIO |
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| Añada
$3.00 para 2XL, $5.00 - 3X, $7.00 - 4X, $10.00 - 6X y $15.00 para 8XL. |
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| INSTRUCCIONES ESPECIALES:____________________________________________________________________ |
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| NOMBRE QUE APARECE EN LA TARJETA DE CREDITO:________________________________________________ |
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| TIPO DE PAGO: VISA_________ MC________ DISCOVER_________ AMX_________CHEQUE #_______________ |
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| NUMERO DE LA TARJETA DE CREDITO: _____________________________________________________________ |
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| FECHA DE EXPIRACION:__________________________ NOMBRE DEL BANCO_____________________________ |
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| AVS
# __________ Son los 3 o 4 últimos digitos en la parte posterior de su Tarjeta de Crédito al costado derecho de su firma /American Express esta en el frente de su tarjeta. |
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